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醫院授權委托書格式

時間：2025-05-23 11:02:03 37

醫院授權委托書格式

　　委托書是被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書。在現在社會，越來越多的事務需要用到委托書，還是對委托書一籌莫展嗎？以下是小編精心整理的醫院授權委托書格式，希望能夠幫助到大家。

醫院授權委托書格式1

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人： ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務：醫院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的.，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：

____年____月____日

醫院授權委托書格式2

　　委托人：_____

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　聯系電話：_____

　　有效證件號碼：_____

　　住址：_____

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名(或手印)

　　受托人簽名(或手印)

　　醫師簽名

________年____月____日

醫院授權委托書格式3

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫院

　　委托人：(簽章)身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　年月日

　　委托人證件影印本受托人證件影印本

醫院授權委托書格式4

　　患者姓名：;性別：X;年齡：X;病歷號：

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年月日

受托人簽名： (手印) 年月日

醫院授權委托書格式5

　　_____藥業有限公司：

　　因業務需要，我單位授權________，身份證號碼________________________，為我公司采購、收貨人員，負責向貴公司采購和接收貴公司配送的藥品。授權期限________年。

　　法人簽字：________

　　授權單位公章：________

簽發日期：20____年__月__日

醫院授權委托書格式6

　　委托人：______；性別：女；民族：漢族；職務：醫院院長，法定代表人：________

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：

　　長期。

　　委托人：________

20____年__月__日

醫院授權委托書格式7

　　委托人（患者本人）：

　　委托人：

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日時分

　　受托人簽名：（或手印）20xx年xx月xx日時分

　　醫師簽名：

談話地點：20xx年xx月xx日時分

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