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打印病歷委托書

時間：2024-09-20 16:21:35 120

打印病歷委托書

　　如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無權終止委托協(xié)議。在當今社會生活中，處理事務上我們需要用到委托書，那么一般委托書是怎么寫的呢？下面是小編收集整理的打印病歷委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　打印病歷委托書 1

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）

_______年_______月_______日

　　打印病歷委托書 2

　　（委托人名稱）：

　　（身份證號）：

　　（地址）：

　　（電話）：

　　（郵編）：

　　（被委托人名稱）：

　　（身份證號）：

　　（地址）：

　　（電話）：

　　（郵編）：

　　我______（委托人姓名）因為______（患者姓名）正在接受治療，需要委托______（被委托人姓名）代表我前往______（相關醫(yī)院或診所）打印______（患者姓名）的`病歷，以便參加______（某項活動）。

　　在此，我承諾由______（被委托人姓名）打印的病歷是真實準確的，而且只用于上述活動。如有違反，我愿承擔相關的法律責任。

　　特此委托。

　　委托人簽名：

　　時間：_______年_______月_______日

　　打印病歷委托書 3

　　受委托人：

　　身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　住址：

　　受委托人承諾負責病人以下的'事宜：

　　1、妥善保管被委托人的醫(yī)學記錄檔案資料；

　　2、妥善保管被委托人的影像資料，不得隨意外借、復制、泄漏；

　　3、遵照被委托人的授權代為處理病歷、醫(yī)保等有關事項；

　　4、有關病史資料以及病歷通知單等重要信息必須及時告知被委托人；

　　5、有關醫(yī)療事宜如診療預約、就醫(yī)記錄查詢等均需及時通知被委托人。

　　本人同意受委托人代理處理上述病歷記錄及有關的事情，如有違反授權委托行為，本人將按法律規(guī)定追究其法律責任。

　　委托人（簽字）：______________________

　　日期：_______年_______月_______日

　　受委托人（簽字）：______________________

　　日期：_______年_______月_______日

　　打印病歷委托書 4

　　委托人（患者）信息：

　　姓名：__________

　　性別：__________

　　身份證號碼：__________

　　聯(lián)系電話：__________

　　住址：__________

　　受托人信息：

　　姓名：__________

　　性別：__________

　　身份證號碼：__________

　　聯(lián)系電話：__________

　　與委托人關系：__________（如直系親屬、朋友、同事等）

　　茲有患者__________（委托人姓名），因__________（原因，如：行動不便、身處外地、病情嚴重等），無法親自前往__________（醫(yī)療機構名稱）辦理病歷復印手續(xù)，特全權委托__________（受托人姓名）為我的合法代理人，代為辦理以下事項：

　　到__________（醫(yī)療機構名稱）復印并領取我（或指定患者，如為代理他人）的住院病歷資料（包括但不限于入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查報告、醫(yī)囑單、護理記錄等）及其他相關醫(yī)療文件。

　　代為簽署與復印病歷相關的所有文件及表格。

　　本授權委托有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

　　受托人在上述授權范圍內(nèi)所進行的一切行為和簽署的'一切文件，我均予以承認，并承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任。

　　委托人（簽字）：__________

　　日期：__________年__________月__________日

　　受托人（簽字）：__________

　　日期：__________年__________月__________日

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